TDAH É COISA SÉRIA E DEVE SER TRATADO.

Bruno Mendonça Coêlho: O TDHA existe e deve ser levado a sério

por Bruno Mendonça Coêlho

Sou psiquiatra, trabalho com crianças e adolescentes, e gostaria tecer alguns comentários acerca do artigo intitulado “A doença e o dinheiro. Ou seria a doença do dinheiro?” publicado, no dia 08 de dezembro, no site Vi o mundo.

Em primeiro lugar, gostaria de confirmar a referência do artigo citado como fonte. Numa busca no Pubmed – Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA –, maior fonte de pesquisa de artigos científicos da área medica, não consta qualquer referencia ao Sr. Alfie Hohn ou a estudos seus sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Achei apenas um artigo desse autor no seu sitio na internet numa busca no Google. Isso acaba tornando a discussão bastante enviesada, tendo em vista que esse tipo de publicação é bastante contestável, pois reflete apenas a opinião do mesmo, não dispõe de metodologia apropriada e não é passa por criteriosa avaliação dos seus pares como ocorre com os artigos publicados em revistas científicas. Para se ter uma idéia da importância da revisão por pares (“peer review”), a CAPES utiliza como um dos indicadores da qualidade tanto dos programas de pós-graduação quanto dos orientadores de mestrado e/ou doutorado o números desses artigos que foi publicado pelas instituições ou pelos pesquisadores (sendo que a qualidade revista onde foi publicado – QUALIS A, B ou C – também é levada em conta). Artigos como o citado no texto (e mesmo formatos mais formais como capítulos de livros) sequer são levados em consideração por carecerem de credibilidade.

Com relação a sua sintomatologia, apesar de ter sido descrita pela primeira vez no século XVIII, por Alexander Crichton, (Palmer et al., 2001) os sintomas essenciais ao diagnóstico descritos já naquela época (Crichton, 1798) são basicamente idênticos aos que usamos para diagnosticar o transtorno atualmente (APA, 2000). Cabe aqui perguntar como uma doença inventada conseguiria sobreviver há tantos séculos de evolução científica?

No que concerne o seu tratamento, há algumas modalidades de tratamento desse transtorno (Pliszka et al., 2000a e 2000b), entretanto a medida mais eficaz, de fato, é o uso de estimulantes (MTA Cooperative Group, 1999; Snatosh et al., 2005) e, entres eles, o metilfenidato nas suas diferentes formulações (RitalinaÒ, Ritalina LAÒ, ConcertaÒ). O uso de terapias comportamentais, principalmente quando combinada a psicofarmacologia, é também recomendada (MTA Cooperative group, 1999). Portanto, o dito consenso em torno do tratamento não se formou a toa, mas embasado em dados sólidos da literatura. Com qualquer outra medicação, há possibilidade de efeitos colaterais, entretanto a intenção não é deixar as crianças como “zumbis” conforme menciona o texto. Se isso ocorre, trata-se de um efeito colateral e deve ser manejado como tal.

Outra “curiosa” colocação atribuída ao “artigo” do Sr. Alfie Khon é que “não existe, até hoje, depois de mais de 40 anos de pesquisas, nenhuma prova da existência biológica ou orgânica da doença. Desenvolvimento cerebral, danos no sistema nervoso ou algo do gênero”. De fato, a causa precisa do TDAH ainda não está estabelecida. Entretanto isso longe de refletir prova de inexistência da patologia, mostra o estágio atual do nosso conhecimento científico. Esta, inclusive, não é uma realidade diferente de do que ocorre com outras doenças sejam elas psiquiátricas (como Esquizofrenia, Autismo ou Transtorno Bipolar) ou não-psiquiátricas (tais como Vitiligo ou Doença de Parkinson), cuja existência não é contestada por pessoas como o Sr. Khon, mas cuja causa específica ainda não está totalmente esclarecida. Ainda em relação a sua etiologia, diferentemente do que foi exposto, já há vários estudos que demonstraram os substratos neurobiológicos do TDAH e, mais ainda, sua condição etiológica complexa e multifacetada. (Ivanov et al., 2010; Asherson et al., 2005; Nigg et al., 2005; Fallgatter et al., 2003; Schweitzer et al., 2003; Ernst et al., 2003; Rubia et al., 1999, 2005; Russell, 2002; Vaidva et al., 2005; Durston et al, 2003). Adicionalmente, alguns importantes trabalhos demonstram que a validade do diagnóstico de TDAH independe do local geográfico ou mesmo de questões culturais onde o estudo foi feito (Bauermeister et al., 2010; Polanczyk et al., 2007). Portanto, se fosse uma patologia “inventada” ou uma patologia secundária ao modo de educar as crianças, diferenças socioculturais deveriam mostrar variações nos sintomas. Mas não mostram! Outras evidências a favor da validade do diagnóstico são os estudos com famílias, com gêmeos e de adoção os quais demonstram a alta herdabilidade – entre 60 e 90% – do transtorno (Rietveld et al., 2003; Thapar et al., 2000), sendo que pais e filhos de indivíduos com TDAH tem até oito vezes mais risco de apresentar o transtorno quando comparados a controles (Faraone & Biederman, 2000) e parentes biológicos tem risco maior de TDAH que parentes adotados (Sprich et al., 2000).

Por outro lado, existe sim alguma supervalorização do diagnóstico por alguns profissionais como, por exemplo, professores (a idéia de uma causa “biológica” para problemas prosaicos da sala de aula e de um remédio que possa resolver quaisquer desses problemas é extremamente tentadora!). Entretanto, com uma prevalência no Brasil de 5.8% (Fleitlich-Bilyk, Goodman, 2004) e menos de 500 profissionais especializados em psiquiatria da infância e da adolescência no país, o que ocorre é que há muito mais pacientes não tratados que diagnósticos errôneos. A prevalência no nosso país é comparável com a mundial, estimada em 5.29% (Polanczyk G et al., 2007).

Para finalizar, devemos lembrar que os indivíduos não tratados adequadamente apresentam maior risco de transtornos por uso de substâncias (Biederman et al., 2010, Wilens et al., 2003), menor escolaridade, maior abandono escolar, maiores taxas de desemprego e subempregos, maiores dificuldades relacionais (Millstein et al., 1998, Arnold e Jensen, 1995; Barkley, 1996; Mannuzza et al., 1993), maior risco de acidentes, maiores taxas de divórcios, maior risco de apresentarem comportamentos anti-sociais e de delinqüência (Kessler et al., 2006, Farrington, 1995).

Portanto, o TDAH é uma importante condição medica que deve ser levada a sério, tratada de maneira adequada o mais precocemente possível e a população melhor informada sobre suas características. O mau uso de algumas medicações por indivíduos com intenções variadas não deve ser considerado empecilho para estas medidas.

Atenciosamente,

Dr. Bruno Mendonça Coêlho

Coordenador do Ambulatório de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (APIA) da Faculdade de Medicina do ABC ;

Coordenador Técnico da Unidade de Saúde da Infância e da Adolescência (USCA) de São Caetano do Sul;

Pesquisador do Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP.

Referencias bibliográficas:

1 – Palmer ED; Finger S. An Early Description of ADHD (Inattentive Subtype): Dr Alexander Crichton and ‘Mental Restlessness’ (1798). Child Psychology and Psychiatry Review (2001), 6:2:66-73

2 – ARNOLD, L.E.; JENSEN, P.S. – Attention-deficit disorders, In: Kaplan HI & Sadock BJ (eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry, vol. II, 6th edition. Williams e Wilkins, Baltimore, pp. 2295-310, 1995.

3- BARKLEY, R.A. – Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ & Barkley RA (eds.) Child Psychopathology. Guilford, New York, pp. 63-112, 1996.

4- Farrington, D. P. (1995). The Twelfth Jack Tizard Memorial Lecture. The development of offending and antisocial behaviour from childhood: Key findings from the Cambridge Study in Delinquent Development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 929 –964.

5- Wilens, T. E., Faraone, S. V., Biederman, J., & Gunawardene, S. (2003). Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the liter- ature. Pediatrics, 111, 179–185.

6- Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, e cols. (2006). The Prevalence and Correlates of Adult ADHD in the United States: Results From the National Comorbidity Survey Replication . The American Journal of Psychiatry,163(4):716-723.

7- Alexander Crichton: An inquiry into the nature and origin of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects. 1798.

8- MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G.; BESSLER, A. et al. – Adult outcome of hyperactive boys. Arch Gen Psychiatry 50:565-76, 1993.

9- Biederman J, Petty CR, Monuteaux MC, Fried R, Byrne D, Mirto T, Spencer T, Wilens TE, Faraone SV. Adult Psychiatric Outcomes of Girls with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: 11-Year Follow-Up in a Longitudinal Case-Control Study. Am J Psychiatry 2010; 167:409-417

10- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: 2000.

11- Pliszka SR, Greenhill LL, Crismon ML, Sedillo A, Carlson C, Conners CK, McCracken JT, Swanson JM, Hughes CW, Llana ME, Lopez M, Toprac MG. The Texas Children’s Medication Algorithm Project: Report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Part I. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Jul;39(7):908-19.

12- Pliszka SR, Greenhill LL, Crismon ML, Sedillo A, Carlson C, Conners CK, McCracken JT, Swanson JM, Hughes CW, Llana ME, Lopez M, Toprac MG. The Texas Children’s Medication Algorithm Project: Report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Part II: Tactics. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Jul;39(7):920-7.

13- MTA Cooperative Group. (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Archives of General Psychiatry, 56, 1073–1086.

14- Santosh, P. J., Taylor, E., Swanson, J., Wigal, T., Chuang, S., Davies, M., et al. (2005). Refining the diagnoses of inattention and overactivity syndromes: A reanalysis of the Multimodal Treatment study of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) based on ICD-10 criteria for hyperkinetic disorder. Clinical Neuroscience Research, 5, 307–314.

15- Iliyan Ivanov, M.D., Ravi Bansal, Ph.D., Xuejun Hao, Ph.D., Hongtu Zhu, Ph.D., Cristoph Kellendonk, Ph.D., Loren Miller, M.S., Juan Sanchez-Pena, M.S., Ann M. Miller, M.D., Ph.D., M. Mallar Chakravarty, Ph.D., Kristin Klahr, M.S., Kathleen Durkin, M.S., Laurence L. Greenhill, M.D., and Bradley S. Peterson, M.D. Morphological Abnormalities of the Thalamus in Youths with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Am J Psychiatry 2010; 167:397-408

16 – Fallgatter, A. J., Ehlis, A. C., Rosler, M., Strik, W. K., Blocher, D., & Herrmann, M. J. (2005). Diminished prefrontal brain function in adults with psychopathology in childhood related to attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry Research, 138, 157–169.

17- Schweitzer, J. B., Lee, D. O., Hanford, R. B., Tagamets, M. A., Hoffman, J. M., Grafton, S. T., et al. (2003). A positron emission tomography study of methylphenidate in adults with ADHD: Alterations in resting blood flow and predicting treatment res- ponse. Neuropsychopharmacology, 28, 967–973.

18- Ernst, M., Kimes, A. S., London, E. D., Matochik, J. A., Eldreth, D., Tata, S., et al. (2003). Neural substrates of decision making in adults with attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 1061–1070.

19- Asherson, P., Kuntsi, J., & Taylor, E. (2005). Unravelling the com- plexity of attention-deficit hyperactivity disorder: A behavioural genomic approach. British Journal of Psychiatry, 187, 103–105.

20- Nigg, J. T., Willcutt, E. G., Doyle, A. E., & Sonuga-Barke, E. J. S. (2005). Causal heterogeneity in attention-deficit/hyperactivity disorder: Do we need neuropsychologically impaired subtypes? Bio- logical Psychiatry, 57, 1224–1230.

21- Durston, S., Tottenham, N. T., Thomas, K. M., Davidson, M. C., Eigsti, I. M., Yang, Y. H., et al. (2003). Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biological Psychiatry, 53, 871–878.

22- Rubia, K., Overmeyer, S., Taylor, E., Brammer, M., Williams, S. C. R., Simmons, A., et al. (1999). Hypofrontality in attention deficit hyperactivity disorder during higher-order motor control: A study with functional MRI. American Journal of Psychiatry, 156, 891– 896.

23- Rubia, K., Smith, A. B., Brammer, M. J., Toone, B., & Taylor, E. (2005). Abnormal brain activation during inhibition and error detection in medication-naive adolescents with ADHD. American Journal of Psychiatry, 162, 1067–1075.

24- Russell, V. A. (2002). Hypodopaminergic and hypernoradrenergic activity in prefrontal cortex slices of an animal model for atten- tion-deficit hyperactivity disorder: The spontaneously hypertensive rat. Behavioural Brain Research, 130, 191–196.

25- Vaidya, C. J., Bunge, S. A., Dudukovic, N. M., & Zalecki, C. A. (2005). Altered neural substrates of cognitive control in childhood ADHD: Evidence from functional magnetic resonance imaging. American Journal of Psychiatry, 162, 1605–1613.

26- Bauermeister JJ, Canino G, Polanczyk G, Rohde LA. ADHD across cultures: is there evidence for a bidimensional organization of symptoms? J Clin Child Adolesc Psychol. 2010;39:362-72

27- Polanczyk G et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-8

28- Sprich, S., Biederman, J., Crawford, M. H., Mundy, E., & Faraone, S. V. (2000). Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1432–1437.

29- Thapar, A., Harrington, R., Ross, K., & McGuffin, P. (2000). Does the definition of ADHD affect heritability? Journal of the Amer- ican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1528–1536.

30- Rietveld, M. J. H., Hudziak, J. J., Bartels, M., van Beijsterveldt, C. E. M., & Boomsma, D. I. (2003). Heritability of attention problems in children. I. Cross-sectional results from a study of twins, age 3–12 years. American Journal of Medical Genetics, Part B. Neuropsychiatric Genetics, 117B, 102–113.

31- Faraone, S. V., & Biederman, J. (2000). Nature, nurture, and atten- tion deficit hyperactivity disorder. Developmental Review, 20, 568–581.

32- Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(6):727-34.

Liberdade do que mesmo?

Caros leitores e leitoras,

Reza o eruditíssimo adágio popular, "cada macaco no seu galho". O professor de filosofia Denis Lerrer Rosenfield, em seu artigo "Liberdade e doença" (veja reprodução abaixo), publicado hoje no "Estadão" e em outros sites, parece que esqueceu o que é macaco e o que é galho, perdoem-me a franqueza e perdoe-me o autor. Ao fazer uma analogia entre a medida da ANVISA que restringe a venda livre de antibióticos, condicionando-a à retenção de cópia de receita, à ideia de "liberdade de escolha", e indo mais longe, construindo uma teoria conspiratória pela qual esta medida enquadra-se nos moldes de uma ação ordenada de estado contra as privacidades e liberdades do cidadão, parece ter mesmo ultrapassado a sua própria disciplina de formação e docência. Por mais que eu possa discordar de certas atitudes da ANVISA e de seu modus operandi, tenho certo que desta vez ela acertou, mas com muito atraso. Não por que eu entenda que a superbactéria tenha sido "cria" do ambiente comunitário que normalmente abusa dos antibióticos. Tenho que esta criatura surgiu onde seria mais provável, ou seja, em ambientes de forte pressão seletiva e evolutiva, que são as UTIs espalhadas pelo mundo, onde faz suas vítimas. Mas admitir que o uso de medicamentos como antibióticos é um exercício de "livre escolha" do cidadão é mostrar despudoradamente ignorância sobre assuntos de saúde, bioética, e mesmo sobre medicina, saúde pública, e papel institucional de estado e do estado. O estado de direito democrático pressupõe a existência de instituições que regulem as ações da sociedade em todos os níveis, e o exercício da prescrição de medicamentos é e deve ser profundamente regulado pelas instituições no sentido de se proteger o coletivo, além, é claro do próprio indivíduo. Outrossim, sem risco de sofisma, tal regulamentação, entre outras, exara-se das instituições políticas que por sua vez, são mantidas e dirigidas por entes eleitos pela sociedade, que por sua vez, exerceram a sua verdadeira livre escolha, democraticamente.

NELSON NISENBAUM

Artigo - "Liberdade e doença", Denis Lerrer Rosenfield*

Em todo caso, quem compra antibióticos por própria conta se torna, evidentemente, responsável por sua ação. Algo normal para quem exerce a liberdade de escolha

Originalmente publicado no jornal O Estado de S. Paulo em 06/12/2010 Passou quase despercebida a última resolução da Anvisa regulando a venda de antibióticos mediante uma receita especial. Até então valia um receituário normal, que era normalmente seguido pelas farmácias, embora houvesse uma certa liberalidade na sua venda. Nada, aliás, que não pudesse ser resolvido por uma fiscalização. No entanto, em vez de fiscalizar, os órgãos de Estado se comprazem com novas regulamentações, coibindo progressivamente a liberdade do cidadão. No caso, chama particularmente a atenção o fato de que a mencionada liberalidade na venda de antibiótico resultava também de que, muitas vezes, o médico dava orientações por telefone ou o paciente já sabia o que precisava tomar por ser a mera repetição de uma doença. Em todo caso, quem compra antibióticos por própria conta se torna, evidentemente, responsável por sua ação. Algo normal para quem exerce a liberdade de escolha. No entanto, foi agora inventado que há uma nova "superbactéria", que teria nascido da livre compra de antibióticos por cidadãos, que exerceram uma opção própria. Nem uma palavra é dita quanto aos médicos que, por exemplo, em postos de saúde, receitam costumeiramente antibióticos, aliás, junto com cortisona, para cobrir um amplo leque de doenças possíveis. Também nada é dito sobre os ambientes hospitalares, particularmente propícios à proliferação de bactérias. Em vez disso, são as farmácias e as indústrias farmacêuticas que, pelo "lucro", estariam interessadas na livre venda de medicamentos. Sobre o aumento do número de consultas, que favorece os médicos, nada é mencionado. Interesses existem em ambos os lados. A mensagem, contudo, é clara: a liberdade de escolha é a causa da criação de superbactérias! Há, nesse sentido, uma longa história em curso, a história do politicamente correto, que invade cada vez mais o espaço privado dos cidadãos. As restrições quanto à liberdade de fumar entram nessa mesma linha. Não se trata, evidentemente, de defender a ideia de que os fumantes interfiram no direito alheio, dos não fumantes. Trata-se, apenas, de reservar espaços privados para cada um exercer as suas respectivas escolhas, segundo o que cada um estima como o seu próprio "bem" ou "prazer". O Estado não deveria interferir nessa esfera. Ele, no entanto, entra diretamente nessa esfera, ditando ao cidadão o que deve fazer, como se deve comportar, como se fosse um indivíduo irresponsável e dependente desse tipo de orientação. Considerando o nexo causal entre o ato de fumar e o câncer de pulmão, o Estado parte para o banimento progressivo desse tipo de escolha. Cabem, isso sim, informações sobre os efeitos nocivos do cigarro, aliás, estampados no próprio maço. Agora, se o indivíduo, apesar dessas imagens, optar por fumar, exerce propriamente a sua escolha. A mensagem, contudo, é clara: a liberdade de escolha é causa do câncer! Outro caso em curso é a tentativa de coibir a publicidade de bebidas alcoólicas, em especial a cerveja. As restrições não foram ainda impostas, seja pela reação das empresas, seja pelos meios de comunicação, seja ainda pelos cidadãos. A campanha, no entanto, começa com a formação progressiva da opinião pública, para que o Estado possa entrar também nessa seara, vindo a controlar mais esse "bem", esse "prazer", na perspectiva do cidadão. Aqui cabe mencionar um problema específico relativo à publicidade. Os órgãos estatais tendem a não fazer a distinção entre determinar e influenciar. Segundo seus burocratas, a publicidade determinaria completamente o comportamento dos indivíduos, como se estes não fossem seres capazes de discriminação própria. Seriam pessoas irresponsáveis, incapazes de qualquer apreciação racional. Precisariam ser guiadas pelo Estado, que os orientaria como agir. Não se dão - ou não se querem dar - conta de que a publicidade influencia os comportamentos, porém não os determina, não os molda. A influência deixa intacta a capacidade racional de discriminação. Amanhã, com limitações progressivas na publicidade, as próprias empresas de comunicação seriam afetadas, por perda de suas receitas, sendo esta contrabalançada com maior propaganda estatal e, por consequência, com maior dependência política dela derivada. Para que esse caminho seja percorrido, é necessário, preliminarmente, passar duas outras mensagens: A liberdade de escolha causa alcoolismo. A liberdade de escolha é anulada pela publicidade. Outras campanhas já estão em curso. Seus mentores são infatigáveis, verdadeiros agentes do "bem" em sua cruzada pela "saúde" dos cidadãos, embora estes não saibam exatamente do que se trata, pois são incapazes de ver com seus próprios olhos. Campanhas contra determinados alimentos contendo gordura ou sódio podem também vir a ter sua publicidade controlada e - por que também não? - amanhã a sua venda. Não se trata, reitero, de retirar do Estado o dever de informar sobre os malefícios causados por determinados alimentos e a relação entre sua ingestão e certas doenças cardiovasculares. No entanto, se as pessoas, de posse dessa informação, optarem por tais alimentos, a responsabilidade é totalmente delas. A mensagem, contudo, é clara: a liberdade de escolha é causa de doenças cardiovasculares. O epílogo desta história é o seguinte. Considerando que o Estado se arroga a função de controlar o que ele considera como o "bem" do cidadão, considerando que ele despreza a liberdade de escolha, considerando que as pessoas precisam de cuidados - da alma e do corpo -, torna-se necessário que ele, imbuído dessa missão, seja, consequentemente, financiado. Um novo imposto, eufemisticamente chamado de contribuição (para dar a impressão de ser voluntário), deve, então, ser criado. O desfecho é a recriação da CPMF, evidentemente, em nome da "saúde" do cidadão. A mensagem é clara: com a nova CPMF, o Estado vai, enfim, cuidar de você. Logo, pague por esse cuidado especial! Abdique de sua liberdade de escolha! ________________________________________________________________ * Denis Lerrer Rosenfield é professor de filosofia na UFRGS.

No cinema é tudo mágica...

Caros leitores e leitoras,

Tenho o costume de ouvir e ler o máximo que meu tempo permite, e nesta empreitada, todas as fontes e origens são consideradas, independentemente do lado em que estão. Uma das fontes que não deixo de ouvir, é o Arnaldo Jabor, em seus comentários quase diários na CBN. Está certo que fico triste quando ele fala mal do nosso presidente, mas acho importante saber quais são as suas razões, como as de qualquer um que pense diferente de mim. Mas nos últimos dois dias algo curioso aconteceu. Jabor comemora efusivamente o sucesso das operações policiais e militares no Rio de Janeiro, faz elogios, afagos, e assim por diante. Mas parece que ele esqueceu algumas coisas, não sei se por problema de memória ou mesmo de avaliação. O que ocorreu no Rio foi apenas um (talvez de outros) ponto culminante de um processo que foi gestado no governo federal, sob o ministério de Tarso Genro, e que se chama PRONASCI. Trata-se de um conjunto de políticas de fortalecimento do estado nas áreas que governos anteriores fizeram questão de esquecer que ali vivia gente. Dentro deste conjunto que envolvia obras, infraestrutura, e outras intervenções, o apoio financeiro às iniciativas que levaram à implantação das UPP's, cujo valor estratégico foi agora definitivamente provado. Por último, o apoio incondicional que foi dado pelas forças armadas. Então, Sr.Jabor, você que tanto falou mal do presidente e dos sindicalistas e bolchevistas que o rodeiam, nas suas palavras, tem a obrigação moral de estender suas efusivas homenagens a esses mesmos, que revolucionaram a visão de estado nos últimos anos, aos verdadeiros estadistas e ao seu grande líder consagrado, o presidente Lula. Se não o fizer, vamos ficar desconfiados que o senhor trata o mundo real como se estivesse eternamente na sua cadeirinha de diretor de cinema, que aliás, confesso admirar. Claquete!

NELSON NISENBAUM

Pode ser bom sinal!

Caros leitores e leitoras,

A notícia publicada na semana passada dando conta de uma redução do número de leitos hospitalares no Brasil, detectada pelo IBGE deve ser analisada com cuidado, pois envolve um sem número de variáveis que estão muito acima da lógica econômica e contábil, lógica esta tão surrada pela grande mídia, que mais uma vez não perdeu a oportunidade de alfinetar as gestões públicas. A referida perda foi da ordem de 11.000 leitos, e como disse, pode ser a resultante de múltiplos processos e condicionantes.

Nas últimas décadas o Brasil passou por uma imensa transformação no seu sistema de saúde. A implantação do SUS - a maior política social em curso no mundo ocidental - ainda que incompleta, mudou paradigmas e cada vez mais se impõe como antítese do modelo hospitalocêntrico. Talvez a reforma psiquiátrica seja o maior expoente dessa nova visão, mas não é a única. O avanço da gestão e a melhoria das práticas gerenciais promoveu, sem dúvida, uma racionalização de recursos além de sua otimização. Permeando essa complexa malha, os avanços do conhecimento médico, a democratização do acesso a esses recursos e o crescimento das estruturas de atenção básica também contribuem para a redução da necessidade de leitos hospitalares. Muitas condições que há 10 ou 20 anos geravam internações frequentes, não mais o fazem, justamente pela melhora da assistência em todos os níveis.

Políticas alternativas de internação domiciliar, atendimento domiciliar, associados aos processos regulatórios em implantação também contribuem nesse sentido. O município de S.Bernardo do Campo vive um momento com estas características, e muito embora persista uma necessidade de leitos para o SUS, há um ganho substancial de eficiência dos leitos instalados bem como de sua gestão.

Um outro ponto que pode desempenhar um papel importante neste fenômeno, é a expansão dos processos de auditoria interna no SUS, que com boa dose de certeza, contribui no sentido de se desestimular as más práticas adminstrativas, mais frequentemente encontradiças nos ambientes de maior complexidade, como é o hospitalar.

Mesmo não sendo especialista ná área de gestão de saúde, minha experiência aponta para esses possíveis bons significados de algo que em uma análise mais superficial é percebido como perda. Na minha modesta visão, podemos sim, estarmos diante de um fenômeno com significados positivos.

NELSON NISENBAUM

BANALIZAÇÃO PERIGOSA

Caros amigos, amigas, leitores e leitoras,

Alguns termos de nossa língua permitem usos e interpretações que frequentemente levam a sofismas (raciocínios incorretos), mas talvez, poucos como o termo "preconceito". Rigorosamente, preconceito é tão somente uma idéia, que habita o íntimo da pessoa, e trata-se de um conceito ou juízo pré-concebido, ou seja, um juízo que precede a apreensão e o termo, fases iniciais do raciocínio. Portanto, podemos dizer que o preconceito é o antirraciocínio, ou o que contraria as leis da lógica, pelo menos da aristotélica.

Atitudes violentas e deploráveis, como por exemplo as perpetradas pelo nazismo no século XX e outras agressões como por exemplo a recente ocorrida na Avenida Paulista (S.Paulo/SP), onde homossexuais foram espancados, são por vezes atribuídas ao "preconceito" contra este ou aquele. Aqui, confunde-se preconceito com ódio e agressão, estas sim, atitudes orientadas e dirigidas, volitivas, e portanto, fora do campo das idéias, e pertinentes ao campo das ações.

Ninguém pode ser condenado por ser preconceituoso. Na verdade, todos nós somos. O tal "conceito", ou o juízo formado, é atitude do intelecto resultante da aquisição de informações do meio, da simbolização mental consequente e da formulação lógica e ética. Se admitirmos por definição que ninguém é capaz de apreender toda a realidade sobre algum assunto ou fato, rapidamente verificaremos que temos mais preconceitos do que imaginamos.

Também não pode ser condenado aquele que diz "não gosto de marcianos", mesmo que seja a mais preconceituosa das assertivas. Todos fazemos escolhas na vida, por critérios declarados ou não, continuamente, e a maioria delas, por preconceitos. Totalmente diferente é a realidade de quem diz: "os marcianos não devem ter os mesmos direitos que nós". Aqui, estamos tratando de discriminação e violência institucional. Sobre a "morte aos marcianos", já discutimos acima.

Penso que temos que tomar o devido cuidado com os recentes fatos e narrativas do último processo eleitoral no Brasil, onde inúmeras ações e violências institucionais ou não, foram atribuídas a preconceitos. Em inglês solene, bullshit! O que vimos em todos os campos - políticos, religiosos, regionais, sexuais, etc - foi ódio, o mais puro ódio. Nada contra a disputa política, que invariavelmente acirra ânimos, mas tudo contra a banalização quase infantil que se comete ao atribuir tamanha violência àquilo que faz parte de nós, cotidianamente. No caminho inverso, outra violência é cometida contra aquele que diz "não gosto" e é taxado de preconceituoso. E por acaso somos obrigados a gostar de tudo e de todos? O débito da ética democrática é o do respeito (também confundido com tolerância) e da capacidade de compartilharmos os espaços concretos e abstratos com aquilo ou com quem não gostamos, pressuposto básico da vida em sociedades estáveis.

É claro que determinados conjuntos de preconceitos compartilhados por determinados conjuntos de pessoas podem incitar o ódio e a violência, mas para que isso ocorra, tais grupos devem ter como catalisadores um conjunto de concepções culturais e éticas devidamente cultivados e transmitidos pelos processos educativos da sociedade, e introjetados e percebidos como "científicos", quando na realidade, são dogmáticos. E é no campo dos conflitos inconscientes entre dogmas e ciências que encontramos a pólvora que pode jogar a democracia e a humanidade pelos ares.

NELSON NISENBAUM
S.Bernardo do Campo, 17 de novembro de 2010.

A qualquer preço, sem saber o preço.

Caros amigos, amigas, leitores e leitoras,

Você votaria em um fraticida?

Penso que esta é a pergunta que deve ser feita aos eleitores de José Serra, que minimamente estejam informados sobre o contexto político dos últimos meses. É indiscutível que uma candidatura de Aécio Neves teria uma chance imensamente maior de êxito. Isto por que ele é bem avaliado no seu estado, tem rejeição baixa, é jovem, e não veio "do nada". Não que eu torcesse por ele, longe disso. Isto aqui é apenas um exercício de análise psicológica e estratégica. Muito bem, partindo do princípio que Aécio era o melhor candidato do PSDB, temos agora que mergulhar nas profundezas insondáveis que levaram o partido a optar por Serra. É aí que jaz o problema. Que tipo de força política, ou conjunto de forças seria capaz de insistir em uma idéia que levasse o partido à ruína? Que tipo de pensamento, linha de ação, caráter, poderia ter uma pessoa para impor-se ante a um projeto partidário um dia vencedor, que quer recuperar sua posição na história do país?

Esta reflexão deve ser feita por todos os eleitores, não apenas o de Serra. O processo de formação de uma candidatura revela muito sobre os bastidores e sobre os movimentos dos blocos de poder. Neste caso, o PSDB foi conduzido por forças que apóiam um candidato egocêntrico, quase um autista político, que parece hipnotizar algumas de suas bases e por outro lado exercer domínio na base da força bruta sobre outras. Não há outra explicação para isto que fica no limbo entre o suicídio e o fraticídio. E são estas forças e blocos que construiriam um eventual governo Serra/PSDB. Serra vem de uma derrota em 2002; o PSDB de uma derrota em 2006; nos dois processos ressalta-se uma verdadeira abulia do partido em defender o governo FHC ou qualquer conjunto de idéias minimamente capaz de ser chamado de ideologia. Aécio seria a tentativa de renovação. Mas o partido quis mais do mesmo, mostrando um conservadorismo mais que teimoso, e a disposição de pagar qualquer preço para vencer e sem contabilizar o preço da derrota.

Não é este o candidato e não é este o partido que quero governando o Brasil. Aliás, esta história me enche de medo.

NELSON NISENBAUM
S.Bernardo do Campo, 24 de outubro de 2010.

Este, entre outros artigos, estão publicados no meu blog em http://nelsongn.blogspot.com

A HORA DA ESCOLHA

PUBLICAÇÃO DO LE MONDE DIPLOMATIQUE

A HORA DA ESCOLHA

A campanha eleitoral do PSDB e das elites conservadoras neste ano traz características surpreendentes, porque consideradas superadas há muito tempo. É um renascer conservador que usa de todos os métodos, manipula, distorce, falseia, na tentativa de seduzir o eleitor sem dizer a que veio sem apresentar sequer um programa de governo.

Temas como a crença em Deus, o aborto, a liberdade de imprensa, a corrupção, dominam a agenda eleitoral e, em si, já demonstram que não é o futuro do Brasil que os preocupa, mas desclassificar e derrotar seus adversários por quaisquer meios. E é tal a manipulação que, neste momento eleitoral, apresentam estes temas como se fossem da alçada de decisões da Presidência da República, o que não é verdade.

A separação entre a Igreja e o Estado é um dos princípios que funda o Estado moderno, que também é assegurada na Constituição de 1988 e em todos os países ocidentais. Crer ou não em Deus, ter ou não uma religião, são temas da vida privada, de foro pessoal, e assim devem continuar para garantir o respeito à diversidade e pluralidade culturais, fundamentos da democracia e da paz, ou voltaremos aos tempos das inquisições e da fogueira para sacrificar os hereges.

A descriminalização do aborto não é uma ?política para matar criancinhas?, como declara solertemente a oposição. É uma questão de saúde pública que se propõe para evitar a morte de milhares de mulheres, condenadas a enormes riscos ao realizarem seus abortos de forma precária e clandestina, sem qualquer apoio do poder público. E é importante frisar que também aqui, neste caso, a decisão por adotar estas políticas não é da Presidência da República, mas sim do Congresso Nacional.

A questão da corrupção, ela sempre esteve presente na política brasileira, na democracia das elites, que se servem deste expediente na defesa de interesses privados, afrontando a dimensão pública e o interesse coletivo. Se é verdade que os expedientes do ?dá lá, toma cá?, estão presentes também no atual governo, o que é lamentável e demanda uma reforma política para instituir controles democráticos efetivos sobre Executivo, Legislativo e Judiciário, não dá para o PSDB posar de vestal, basta lembrar as denúncias da compra de votos que permitiram a FHC modificar a Constituição e ter seu segundo mandato.

Esta agenda eleitoral, fundamentalista e despolitizada, que não trata das questões que importam para o futuro do país, só ganhou importância pelo destaque que a mídia lhe deu ? TVs e jornais ? que atuaram de maneira articulada, impondo sua versão dos fatos e tentando transformá-la em realidade. Nunca é demais lembrar que uma das questões centrais da democratização de nosso país é retirar do controle de apenas 9 famílias estes meios de comunicação. A tão propalada ameaça à liberdade de imprensa nada mais é que a defesa deste oligopólio, que por sua vez representa o conservadorismo, agora mais radical neste fim de campanha eleitoral.

Assistimos a um deslocamento ideológico onde o PSDB passa a ocupar o lugar do DEM, e o PT o lugar do PSDB. Esta situação abriu um espaço à esquerda no espectro político. Se Marina tivesse se aliado aos pequenos partidos à esquerda, que nasceram como dissidências do PT, poderíamos ter tido uma opção eleitoral à esquerda, mas este não foi o caso, como se pode ver com o alinhamento informal do PV à candidatura do PSDB. Marina paga agora o preço de sua ingenuidade.

A expressiva votação de Tiririca para deputado federal combina com a despolitização desta campanha e com um sentimento de rejeição pela política e pelos políticos de importantes setores da população, que desconfiam da falsidade das campanhas eleitorais e desta manipulação midiática. Afinal, como as candidaturas à presidência prometem mais creches, escolas, saúde, se estes equipamentos e serviços são responsabilidade dos governos municipais? Por que não falam de cambio, política externa, integração regional, projeto de desenvolvimento?

A verdade é que as candidaturas se dobraram à lógica das pesquisas eleitorais e das estratégias de marketing. Falam o que o eleitor quer ouvir. Prometem como sempre prometeram, a cada eleição. O importante nas condições atuais é construir critérios para avaliar as opções. E um deles pode ser o de comparar os governos que estes dois partidos realizaram e avaliar não só o quanto cumprem de suas promessas, mas o que fizeram pelo povo brasileiro.

Embora eles não estejam enunciados com clareza, existem dois projetos para o Brasil em disputa. O do PT é a continuidade de um processo de crescer favorecendo as grandes empresas nacionais e redistribuindo alguma (pouca) riqueza, permitindo a inclusão dos mais pobres. É a isso que se chama social democracia, uma antiga bandeira do PSDB. Já o projeto do PSDB é radical no sentido de favorecer o livre mercado, como se estivéssemos nos anos 90... E o livre mercado não tem nenhum projeto de desenvolvimento autônomo para o Brasil e nem se preocupa com o interesse público. Não é preciso dizer que esta opção só favorece as elites tradicionais, que se transformam em sócias menores do capital internacional, quando o fazem. Nesse caso, nossas riquezas irão beneficiar outros senhores e a desigualdade aumentará.

Mas, mesmo com estas condições que deixam tanto a desejar, temos que fazer uma escolha. Para muitos não será uma escolha pela sua identidade pessoal com um projeto político. Terá de ser uma avaliação em função das opções concretas. Falo especialmente para os que votaram em Marina no primeiro turno, para os que anularam o voto, para os que se abstiveram.

Silvio Caccia Bava
Diretor e Editor Chefe

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