A Globo matou Roberto Carlos

Caros leitores e leitoras, e outras prováveis vítimas,

Espero que não chegue aos ouvidos do nosso querido Roberto Carlos o áudio que a Globo transmitiu de seu show ao vivo em Copacabana, nesta noite. Seria de uma crueldade inominável. E seria ainda um desafio tentar listar a quantidade de erros cometidos pela operação da mesa de som, provavelmente comandada por um invertebrado, para dizer o mínimo, dado que um orangotango poderia ter feito melhor. Instrumentos aparecendo e desaparecendo, vozes inaudíveis, o próprio Roberto Carlos tendo a sua voz triturada pela tecnologia altamente sofisticada pilotada por alguém que deve ter sido muito bem pago, só não podemos saber para que. Só espero mesmo, para o meu consolo, que a população que foi assistir ao show no local tenha ouvido algo diferente do que foi transmitido para aqueles, que como eu, esperava poder desfrutar de tanta teconologia a favor do artista e seus companheiros, e não contra, como foi o caso.

Espero sinceramente que isto chegue sim aos ouvidos de alguém da Globo, para que não tenhamos mais nenhum dos nossos valiosos artistas assassinados ao vivo e nenhum de nossos ouvidos torturados por tantos absurdos sonoros.

NELSON NISENBAUM,

enlutado por Roberto Carlos.

Patologia sistêmica

Caros leitores e leitoras,

A notícia publicada hoje, dando conta da reprovação de 68% dos examinados no "exame de ordem" do CREMESP não é exatamente uma novidade. Em todas as edições, desde a primeira tentativa em 1991, as taxas de reprovação estiveram em torno de 50% com variações pequenas para mais ou para menos. Diferentemente do exame de ordem da OAB (curiosamente decretado inconstitucional no dia de hoje por um tribunal federal) o exame do CREMESP não é requisito para a prática profissional, sendo feito de forma voluntária. Mas se partirmos do princípio lógico e provável de que os examinandos voluntários fazem parte de um segmento diferenciado dos formandos, o resultado tem um caráter mais complexo. Entretanto, para a classe médica e para a população a vida parece continuar normalmente, sendo as ocorrências de erros médicos com graves consequências muito menos frequentes do que se imaginaria em um cenário de tantas reprovações. Também não parece haver impacto na empregabilidade médica, pois esta classe apresenta o talvez mais baixo índice de desemprego. Isto mostra que entre as três realidades envolvidas, quais sejam, o aparelho formador, o aparelho verificador, e o campo de trabalho, parece haver uma patologia sistêmica, única explicação para tamanha dissonância matemática.

Na minha perspectiva de 25 anos de prática médica intensa, concursos prestados e estudo das provas aplicadas pelo CREMESP, identifico com clareza que tanto o aparelho formador como o verificador distanciam-se astronomicamente do mundo prático e das necessidades de nossa realidade. Mais que isso, parece que distâncias da mesma ordem separam os respectivos aparelhos entre si, dado o monotonamente frustrante resultado das provas. Sobre as necessidades do mundo real, bem disse o Prof. Williy Oigman (não me recordo se da UERJ ou da UFRJ) na sua tese das "30 doenças", onde defendia (acho que ainda defende) a idéia de que um médico deveria deixar o aparelho formador conhecendo muito bem apenas as 30 principais entidades nosológicas em ordem de frequência, pelo menos na área de clínica médica, deixando o restante para ser aprendido com base na demanda e interesses de cada um. Faltou dizer ainda, que do que pude observar até hoje, o mundo real do trabalho médico, principalmente no campo do SUS parece frustrar as expectativas e anseios dos profissionais médicos, na maioria dos casos.

O cenário descrito evidencia uma profunda e duradoura desarmonia entre os entes envolvidos, o que me parece ser infinitamente mais importante do que os índices e notas dos exames aplicados. Estamos diante de uma realidade tensa e desconfortável, cuja durabilidade só vem a denunciar a estagnação do pensamento nessas entidades, aparentemente hipnotizadas ou encantadas com avanços científicos e tecnológicos de baixa aplicabilidade no gigantesco contexto da saúde pública brasileira, que ainda tem, em diversas áreas, dificuldades muito mais afetas ao campo do relacionamento humano do que aos famosos rodapés de livros, tão encontradiços em provas e concursos, e que mais parecem agentes etiológicos dessa verdadeira esquizofrenia.

NELSON NISENBAUM

S.Bernardo do Campo, 16 de dezembro de 2010.

TDAH É COISA SÉRIA E DEVE SER TRATADO.

Bruno Mendonça Coêlho: O TDHA existe e deve ser levado a sério

por Bruno Mendonça Coêlho

Sou psiquiatra, trabalho com crianças e adolescentes, e gostaria tecer alguns comentários acerca do artigo intitulado “A doença e o dinheiro. Ou seria a doença do dinheiro?” publicado, no dia 08 de dezembro, no site Vi o mundo.

Em primeiro lugar, gostaria de confirmar a referência do artigo citado como fonte. Numa busca no Pubmed – Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA –, maior fonte de pesquisa de artigos científicos da área medica, não consta qualquer referencia ao Sr. Alfie Hohn ou a estudos seus sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Achei apenas um artigo desse autor no seu sitio na internet numa busca no Google. Isso acaba tornando a discussão bastante enviesada, tendo em vista que esse tipo de publicação é bastante contestável, pois reflete apenas a opinião do mesmo, não dispõe de metodologia apropriada e não é passa por criteriosa avaliação dos seus pares como ocorre com os artigos publicados em revistas científicas. Para se ter uma idéia da importância da revisão por pares (“peer review”), a CAPES utiliza como um dos indicadores da qualidade tanto dos programas de pós-graduação quanto dos orientadores de mestrado e/ou doutorado o números desses artigos que foi publicado pelas instituições ou pelos pesquisadores (sendo que a qualidade revista onde foi publicado – QUALIS A, B ou C – também é levada em conta). Artigos como o citado no texto (e mesmo formatos mais formais como capítulos de livros) sequer são levados em consideração por carecerem de credibilidade.

Com relação a sua sintomatologia, apesar de ter sido descrita pela primeira vez no século XVIII, por Alexander Crichton, (Palmer et al., 2001) os sintomas essenciais ao diagnóstico descritos já naquela época (Crichton, 1798) são basicamente idênticos aos que usamos para diagnosticar o transtorno atualmente (APA, 2000). Cabe aqui perguntar como uma doença inventada conseguiria sobreviver há tantos séculos de evolução científica?

No que concerne o seu tratamento, há algumas modalidades de tratamento desse transtorno (Pliszka et al., 2000a e 2000b), entretanto a medida mais eficaz, de fato, é o uso de estimulantes (MTA Cooperative Group, 1999; Snatosh et al., 2005) e, entres eles, o metilfenidato nas suas diferentes formulações (RitalinaÒ, Ritalina LAÒ, ConcertaÒ). O uso de terapias comportamentais, principalmente quando combinada a psicofarmacologia, é também recomendada (MTA Cooperative group, 1999). Portanto, o dito consenso em torno do tratamento não se formou a toa, mas embasado em dados sólidos da literatura. Com qualquer outra medicação, há possibilidade de efeitos colaterais, entretanto a intenção não é deixar as crianças como “zumbis” conforme menciona o texto. Se isso ocorre, trata-se de um efeito colateral e deve ser manejado como tal.

Outra “curiosa” colocação atribuída ao “artigo” do Sr. Alfie Khon é que “não existe, até hoje, depois de mais de 40 anos de pesquisas, nenhuma prova da existência biológica ou orgânica da doença. Desenvolvimento cerebral, danos no sistema nervoso ou algo do gênero”. De fato, a causa precisa do TDAH ainda não está estabelecida. Entretanto isso longe de refletir prova de inexistência da patologia, mostra o estágio atual do nosso conhecimento científico. Esta, inclusive, não é uma realidade diferente de do que ocorre com outras doenças sejam elas psiquiátricas (como Esquizofrenia, Autismo ou Transtorno Bipolar) ou não-psiquiátricas (tais como Vitiligo ou Doença de Parkinson), cuja existência não é contestada por pessoas como o Sr. Khon, mas cuja causa específica ainda não está totalmente esclarecida. Ainda em relação a sua etiologia, diferentemente do que foi exposto, já há vários estudos que demonstraram os substratos neurobiológicos do TDAH e, mais ainda, sua condição etiológica complexa e multifacetada. (Ivanov et al., 2010; Asherson et al., 2005; Nigg et al., 2005; Fallgatter et al., 2003; Schweitzer et al., 2003; Ernst et al., 2003; Rubia et al., 1999, 2005; Russell, 2002; Vaidva et al., 2005; Durston et al, 2003). Adicionalmente, alguns importantes trabalhos demonstram que a validade do diagnóstico de TDAH independe do local geográfico ou mesmo de questões culturais onde o estudo foi feito (Bauermeister et al., 2010; Polanczyk et al., 2007). Portanto, se fosse uma patologia “inventada” ou uma patologia secundária ao modo de educar as crianças, diferenças socioculturais deveriam mostrar variações nos sintomas. Mas não mostram! Outras evidências a favor da validade do diagnóstico são os estudos com famílias, com gêmeos e de adoção os quais demonstram a alta herdabilidade – entre 60 e 90% – do transtorno (Rietveld et al., 2003; Thapar et al., 2000), sendo que pais e filhos de indivíduos com TDAH tem até oito vezes mais risco de apresentar o transtorno quando comparados a controles (Faraone & Biederman, 2000) e parentes biológicos tem risco maior de TDAH que parentes adotados (Sprich et al., 2000).

Por outro lado, existe sim alguma supervalorização do diagnóstico por alguns profissionais como, por exemplo, professores (a idéia de uma causa “biológica” para problemas prosaicos da sala de aula e de um remédio que possa resolver quaisquer desses problemas é extremamente tentadora!). Entretanto, com uma prevalência no Brasil de 5.8% (Fleitlich-Bilyk, Goodman, 2004) e menos de 500 profissionais especializados em psiquiatria da infância e da adolescência no país, o que ocorre é que há muito mais pacientes não tratados que diagnósticos errôneos. A prevalência no nosso país é comparável com a mundial, estimada em 5.29% (Polanczyk G et al., 2007).

Para finalizar, devemos lembrar que os indivíduos não tratados adequadamente apresentam maior risco de transtornos por uso de substâncias (Biederman et al., 2010, Wilens et al., 2003), menor escolaridade, maior abandono escolar, maiores taxas de desemprego e subempregos, maiores dificuldades relacionais (Millstein et al., 1998, Arnold e Jensen, 1995; Barkley, 1996; Mannuzza et al., 1993), maior risco de acidentes, maiores taxas de divórcios, maior risco de apresentarem comportamentos anti-sociais e de delinqüência (Kessler et al., 2006, Farrington, 1995).

Portanto, o TDAH é uma importante condição medica que deve ser levada a sério, tratada de maneira adequada o mais precocemente possível e a população melhor informada sobre suas características. O mau uso de algumas medicações por indivíduos com intenções variadas não deve ser considerado empecilho para estas medidas.

Atenciosamente,

Dr. Bruno Mendonça Coêlho

Coordenador do Ambulatório de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (APIA) da Faculdade de Medicina do ABC ;

Coordenador Técnico da Unidade de Saúde da Infância e da Adolescência (USCA) de São Caetano do Sul;

Pesquisador do Núcleo de Epidemiologia Psiquiátrica do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP.

Referencias bibliográficas:

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2 – ARNOLD, L.E.; JENSEN, P.S. – Attention-deficit disorders, In: Kaplan HI & Sadock BJ (eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry, vol. II, 6th edition. Williams e Wilkins, Baltimore, pp. 2295-310, 1995.

3- BARKLEY, R.A. – Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Mash EJ & Barkley RA (eds.) Child Psychopathology. Guilford, New York, pp. 63-112, 1996.

4- Farrington, D. P. (1995). The Twelfth Jack Tizard Memorial Lecture. The development of offending and antisocial behaviour from childhood: Key findings from the Cambridge Study in Delinquent Development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 929 –964.

5- Wilens, T. E., Faraone, S. V., Biederman, J., & Gunawardene, S. (2003). Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the liter- ature. Pediatrics, 111, 179–185.

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7- Alexander Crichton: An inquiry into the nature and origin of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects. 1798.

8- MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G.; BESSLER, A. et al. – Adult outcome of hyperactive boys. Arch Gen Psychiatry 50:565-76, 1993.

9- Biederman J, Petty CR, Monuteaux MC, Fried R, Byrne D, Mirto T, Spencer T, Wilens TE, Faraone SV. Adult Psychiatric Outcomes of Girls with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: 11-Year Follow-Up in a Longitudinal Case-Control Study. Am J Psychiatry 2010; 167:409-417

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27- Polanczyk G et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-8

28- Sprich, S., Biederman, J., Crawford, M. H., Mundy, E., & Faraone, S. V. (2000). Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1432–1437.

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30- Rietveld, M. J. H., Hudziak, J. J., Bartels, M., van Beijsterveldt, C. E. M., & Boomsma, D. I. (2003). Heritability of attention problems in children. I. Cross-sectional results from a study of twins, age 3–12 years. American Journal of Medical Genetics, Part B. Neuropsychiatric Genetics, 117B, 102–113.

31- Faraone, S. V., & Biederman, J. (2000). Nature, nurture, and atten- tion deficit hyperactivity disorder. Developmental Review, 20, 568–581.

32- Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(6):727-34.

Liberdade do que mesmo?

Caros leitores e leitoras,

Reza o eruditíssimo adágio popular, "cada macaco no seu galho". O professor de filosofia Denis Lerrer Rosenfield, em seu artigo "Liberdade e doença" (veja reprodução abaixo), publicado hoje no "Estadão" e em outros sites, parece que esqueceu o que é macaco e o que é galho, perdoem-me a franqueza e perdoe-me o autor. Ao fazer uma analogia entre a medida da ANVISA que restringe a venda livre de antibióticos, condicionando-a à retenção de cópia de receita, à ideia de "liberdade de escolha", e indo mais longe, construindo uma teoria conspiratória pela qual esta medida enquadra-se nos moldes de uma ação ordenada de estado contra as privacidades e liberdades do cidadão, parece ter mesmo ultrapassado a sua própria disciplina de formação e docência. Por mais que eu possa discordar de certas atitudes da ANVISA e de seu modus operandi, tenho certo que desta vez ela acertou, mas com muito atraso. Não por que eu entenda que a superbactéria tenha sido "cria" do ambiente comunitário que normalmente abusa dos antibióticos. Tenho que esta criatura surgiu onde seria mais provável, ou seja, em ambientes de forte pressão seletiva e evolutiva, que são as UTIs espalhadas pelo mundo, onde faz suas vítimas. Mas admitir que o uso de medicamentos como antibióticos é um exercício de "livre escolha" do cidadão é mostrar despudoradamente ignorância sobre assuntos de saúde, bioética, e mesmo sobre medicina, saúde pública, e papel institucional de estado e do estado. O estado de direito democrático pressupõe a existência de instituições que regulem as ações da sociedade em todos os níveis, e o exercício da prescrição de medicamentos é e deve ser profundamente regulado pelas instituições no sentido de se proteger o coletivo, além, é claro do próprio indivíduo. Outrossim, sem risco de sofisma, tal regulamentação, entre outras, exara-se das instituições políticas que por sua vez, são mantidas e dirigidas por entes eleitos pela sociedade, que por sua vez, exerceram a sua verdadeira livre escolha, democraticamente.

NELSON NISENBAUM

Artigo - "Liberdade e doença", Denis Lerrer Rosenfield*

Em todo caso, quem compra antibióticos por própria conta se torna, evidentemente, responsável por sua ação. Algo normal para quem exerce a liberdade de escolha

Originalmente publicado no jornal O Estado de S. Paulo em 06/12/2010 Passou quase despercebida a última resolução da Anvisa regulando a venda de antibióticos mediante uma receita especial. Até então valia um receituário normal, que era normalmente seguido pelas farmácias, embora houvesse uma certa liberalidade na sua venda. Nada, aliás, que não pudesse ser resolvido por uma fiscalização. No entanto, em vez de fiscalizar, os órgãos de Estado se comprazem com novas regulamentações, coibindo progressivamente a liberdade do cidadão. No caso, chama particularmente a atenção o fato de que a mencionada liberalidade na venda de antibiótico resultava também de que, muitas vezes, o médico dava orientações por telefone ou o paciente já sabia o que precisava tomar por ser a mera repetição de uma doença. Em todo caso, quem compra antibióticos por própria conta se torna, evidentemente, responsável por sua ação. Algo normal para quem exerce a liberdade de escolha. No entanto, foi agora inventado que há uma nova "superbactéria", que teria nascido da livre compra de antibióticos por cidadãos, que exerceram uma opção própria. Nem uma palavra é dita quanto aos médicos que, por exemplo, em postos de saúde, receitam costumeiramente antibióticos, aliás, junto com cortisona, para cobrir um amplo leque de doenças possíveis. Também nada é dito sobre os ambientes hospitalares, particularmente propícios à proliferação de bactérias. Em vez disso, são as farmácias e as indústrias farmacêuticas que, pelo "lucro", estariam interessadas na livre venda de medicamentos. Sobre o aumento do número de consultas, que favorece os médicos, nada é mencionado. Interesses existem em ambos os lados. A mensagem, contudo, é clara: a liberdade de escolha é a causa da criação de superbactérias! Há, nesse sentido, uma longa história em curso, a história do politicamente correto, que invade cada vez mais o espaço privado dos cidadãos. As restrições quanto à liberdade de fumar entram nessa mesma linha. Não se trata, evidentemente, de defender a ideia de que os fumantes interfiram no direito alheio, dos não fumantes. Trata-se, apenas, de reservar espaços privados para cada um exercer as suas respectivas escolhas, segundo o que cada um estima como o seu próprio "bem" ou "prazer". O Estado não deveria interferir nessa esfera. Ele, no entanto, entra diretamente nessa esfera, ditando ao cidadão o que deve fazer, como se deve comportar, como se fosse um indivíduo irresponsável e dependente desse tipo de orientação. Considerando o nexo causal entre o ato de fumar e o câncer de pulmão, o Estado parte para o banimento progressivo desse tipo de escolha. Cabem, isso sim, informações sobre os efeitos nocivos do cigarro, aliás, estampados no próprio maço. Agora, se o indivíduo, apesar dessas imagens, optar por fumar, exerce propriamente a sua escolha. A mensagem, contudo, é clara: a liberdade de escolha é causa do câncer! Outro caso em curso é a tentativa de coibir a publicidade de bebidas alcoólicas, em especial a cerveja. As restrições não foram ainda impostas, seja pela reação das empresas, seja pelos meios de comunicação, seja ainda pelos cidadãos. A campanha, no entanto, começa com a formação progressiva da opinião pública, para que o Estado possa entrar também nessa seara, vindo a controlar mais esse "bem", esse "prazer", na perspectiva do cidadão. Aqui cabe mencionar um problema específico relativo à publicidade. Os órgãos estatais tendem a não fazer a distinção entre determinar e influenciar. Segundo seus burocratas, a publicidade determinaria completamente o comportamento dos indivíduos, como se estes não fossem seres capazes de discriminação própria. Seriam pessoas irresponsáveis, incapazes de qualquer apreciação racional. Precisariam ser guiadas pelo Estado, que os orientaria como agir. Não se dão - ou não se querem dar - conta de que a publicidade influencia os comportamentos, porém não os determina, não os molda. A influência deixa intacta a capacidade racional de discriminação. Amanhã, com limitações progressivas na publicidade, as próprias empresas de comunicação seriam afetadas, por perda de suas receitas, sendo esta contrabalançada com maior propaganda estatal e, por consequência, com maior dependência política dela derivada. Para que esse caminho seja percorrido, é necessário, preliminarmente, passar duas outras mensagens: A liberdade de escolha causa alcoolismo. A liberdade de escolha é anulada pela publicidade. Outras campanhas já estão em curso. Seus mentores são infatigáveis, verdadeiros agentes do "bem" em sua cruzada pela "saúde" dos cidadãos, embora estes não saibam exatamente do que se trata, pois são incapazes de ver com seus próprios olhos. Campanhas contra determinados alimentos contendo gordura ou sódio podem também vir a ter sua publicidade controlada e - por que também não? - amanhã a sua venda. Não se trata, reitero, de retirar do Estado o dever de informar sobre os malefícios causados por determinados alimentos e a relação entre sua ingestão e certas doenças cardiovasculares. No entanto, se as pessoas, de posse dessa informação, optarem por tais alimentos, a responsabilidade é totalmente delas. A mensagem, contudo, é clara: a liberdade de escolha é causa de doenças cardiovasculares. O epílogo desta história é o seguinte. Considerando que o Estado se arroga a função de controlar o que ele considera como o "bem" do cidadão, considerando que ele despreza a liberdade de escolha, considerando que as pessoas precisam de cuidados - da alma e do corpo -, torna-se necessário que ele, imbuído dessa missão, seja, consequentemente, financiado. Um novo imposto, eufemisticamente chamado de contribuição (para dar a impressão de ser voluntário), deve, então, ser criado. O desfecho é a recriação da CPMF, evidentemente, em nome da "saúde" do cidadão. A mensagem é clara: com a nova CPMF, o Estado vai, enfim, cuidar de você. Logo, pague por esse cuidado especial! Abdique de sua liberdade de escolha! ________________________________________________________________ * Denis Lerrer Rosenfield é professor de filosofia na UFRGS.